Yirmi yaş dişi ve klinik önemi

Öncelikle insanlar arasında korkulu bir fenomen olan yirmi yaş dişleri nedir ne işe yararlar ve neden hekimler arasında dahi riskli bir diş olarak görülüyor. İnsan ağzında 32 diş vardır; bu doğru mudur?

20 yaş dişlerinin gömülülük etyolojisi:

Burada filogenetik teoriden bahsedeceğiz.

İnsan evrimini incelersek insanların oluşumunun üçüncü jeolojik devir sonuna rastladığı görülmüştür. Kazılarda bulunan mataryelin incelenmesinde o zamanki beslenme şartlarına bağlı olarak diş sayısının 32'den fazla olduğu ve buna bağlı olarak da çenelerinde daha uzun olduğu gözlemlenmiştir. Sonraları insanlar geliştikçe yemek yeme ve konuşma teknikleri ve alışkanlıkları değiştikçe diş sayılarının azaldığı, çenelerin de küçüldüğü görülmüştür.

İşte yirmi yaş dişlerinin ağızda yer bulamamalarının temel nedeni çenelerin küçülmesidir. Bu olay yaklaşık üç, dört milyon sene süren bir evrimleşmenin sonucunda meydana gelmiştir. Hal böyleyken bazı ağızlarda konjenital ve genetik olarak yirmi yaş dişlerinin hiç bulunmaz. Hatta günümüz insanı homosapienslere geçiş yapan homoneondertallerde yirmi yaş dişlerinin kaybolmaya başladığı görülmüştür. Yapılan kazılarda üçüncü molarlarin bulunmayışı neolitik dönemden sonra daha da belirlenmiştir.

Daimi dişlerin çıkması 7-14 yaşları arasında belli bir sırada kesilmeden devam eder. Bundan sonra diş çıkması bir müddet durur. 3üncü molar veya akıl dişleri (20yaş dişleri) yaklaşık 18-30 yaşlar arasında çıkarlar.

İnsanlarda rudimenter sayılan bu dişler: Çıkma zamanı, durum ve şekil bakımından çok çeşitli değişikler gösterirler. Bunlar bilhassa köklerin sayı, şekil ve durumlarında görülür.

Çoğu insanda yirmi yaş dişleri mevcuttur. Bunlar ya dental ark üzerinde normal pozisyon ve seviyede çıkmıştır ya da yer darlığı veya başka nedenlerle yarı çıkmıştır ki bunlara yarı gömülü yirmi yaş dişleri deriz veya hiç çıkmamış ve çeşitli pozisyonlarda çene içinde kalmışlardır ki bunlara da gömülü yirmi yaş dişleri deriz. Bir de bu dişlerin üzerindeki tabakanın mucoza veya kemik olmasına göre: Mucoza retansiyonlu veya kemik retansiyonlu diye nitelendiririz.

Yirmi yaş dişlerinin ağızda bulundukları çenelere göre durumunu incelersek:

A- Üst yirmi yaş dişleri:

Gömülü dişlerde ilk dikkat edilecek husus etrafındaki kemik oluşumları ile olan ilişki ve oniki yaş dişi ile olan durumudur.

Üst yirmi yaş dişinin arkasında içi sponjiyöz kemikle dolu olan üst çene tüberozitesi vardır. Bazen diş ince bir kortical kemikle sarılı vaziyette tamamen tüberozitenin içindedir.

Bu bölgede bir diğer önemli husus gömülü yirmi yaş dişinin üst mesial tarafında üst çene sinüsü bulunur. Bu aradaki kemik çeşitli kalınlıklarda olup çekim sırasında SİNÜSÜ PERFORE etme ihtimali mevcuttur.

Gömülü yirmi yaş dişi on iki yaş dişinin distal yüzü ile üç durumda bulunur:

1- On iki yaş dişinin distali ile kron kronadır yani çok yüzeyde kalmıştır.

2- Yirmi yaş dişi daha derindedir ve on iki yaş dişinin distal yüzü ile kron-boyun ilişkisindedir.

3- Bir diğer durumda ise üst yirmi yaş dişi çok derindedir. On iki yaş dişinin distal yüzüyle kron kök münasebetindedir. Operasyon planlamasında ve uygulanacak teknikte bu duruşların iyi değerlendirilmesi gereklidir.

Üst yirmi yaş dişi ile on iki yaş dişinin birbiriyle olan durum ve pozisyonlarını değerlendirelim:

a- Yirmi yaş dişi mucoza veya kemiği yarıp çıkamadan vertical pozisyonda on iki yaş dişi ile ayni yöndedirler.

b- Yirmi yaş dişinin kronunun mesial bölümü oniki yaş dişinin distali ile temas halindedir. Kökleri distal istikamette tüberositenin içine doğrudur. Yirmi yaş dişi mesialden bir bütün olarak çeşitli derecelerde on iki yaş dişi ile açı oluşturmuştur ki bu duruma mesioangüler pozisyon diyoruz.

c- Yirmi yaş dişinin kökü mesailinden on iki yaş dişinin kökünün distali ile bir açı teşkil edecek seviyede temas halindedir. Buna Distoangüler pozisyon diyoruz.

d- Yirmi yaş dişi tuber içinde on iki yaş dişinin distalinde ona dikey bir konumdadır. Aralarında çeşitli şekillerde temas olabilir. Bu horizontal pozisyondur.

e- Transvers pozisyon: Burada yirmi yaş dişi damak-vestibül veya vestibü-damak istikametinde horizontal pozisyonda durur.

Sonuç olarak yukarıdaki pozisyonlardan anlaşıldığı üzere yirmi yaş dişi yüzeye ne kadar yakınsa çıkarımı o kadar kolaydır. Bu bölgedeki bir avantajımızda üst çene tuberozitesinin içi sponjiyöz kemiktir. Yani yumuşak kemiktir dişi rahatlıkla çıkarabiliriz. Uygulamamızda kendi geliştirdiğim düz bir bein elavatörü ile zorlanmadan yirmi yaş dişlerinin büyük bir bölümünü çıkardık.

B- Alt gömülü yirmi yaş dişleri:

Bu bölge mevcut topografisi nedeniyle daha çok dikkat ve Dental Mühendislik gerektiren, bunun yanında daha çok komplikasyonun çıkabileceği bir bölgedir. Onun içi iyi bir teşhis, planlama ve tedavi gerektirebilir. Burda tedavi derken bazı durumlar haricinde dişin operatif eliminosyonundan bahsedebiliriz.

Yirmi yaş dişlerine yapılacak müdahalelerde birinci derecede dikkat etmemiz gereken hususlar:

1- Dişin şekli (yani kök kron durumu)

2- Dişin pozisyonu (komşu dişlerle olan ilişkisi)

3- Dişin etrafındaki dokuların durumu

Bununla birlikte müdahaleden önce tüm bulgular radyolojik tetkik ile desteklenmelidir.

Dişlenme gelişimi ve yerleşmelerinde alt yirmi yaş dişleri bazen öyle değişik konumdadırlarki bunların normal çekim yöntemleri ile extratıonları her zaman mümkün değildir.

Alt çene bölge topografisini incelersek normal şartlarda alt yimi yaş dişi alt yedi nolu dişin distal kenarı ile ramus mandibulanın ön kenarı arasındaki retromolar aralıkta bulunur.Bu mesafe yirmi yaş dişinin oluşumuna göre çeşitli görünümler arz eder.

Biz burada genel değerlendirmede bu durumları Pell-Gregory nın ramus sınıflanmasını göre esas alırsak yirmiyaş dişinin konumunu ramus ön kenarı itibarıyla üç pozisyonda şekillendiriyoruz.

1- Ramus ön kenarı ile alt yedi nonun distal yüzü arasında geniş bir mesafe vardır. Genellikle yirmiyaş dişi vertical durumda mesiodistalle ve distomesial pozisyonlarda rahatlıkla çıkabilir.Ama horizantal ve transversal durumlarda cerrahi müdahale gerekir.Burdaki bu görünüşün tamamı CLAS1 RAMUS olarak sınıflandırılır.

2- Burada ramus ön kenarı ile oniki yaş dişinin distali arasındaki mesafe çok azdır ve yirmi yaş dişinin çıkması için yeterli alan yoktur. Dolayısıyla yirmi yaş dişinin bir kısmı ramus içerisinde, bir kısmıda dar olan retmolar bölgededir. Buna CLAS2 RAMUS denir. Burada da yirmiyaş dişi vertical, mesio distal, distomesial, horizontal ve transvers pozisyonlarda olabilir.

3- Retromolar aralık kaybolmuştur. Çünkü ramus ön kenarı alt yedinin distal yüzüne kadar uzamıştır.Bu durumda yirmiyaş dişi normal pozisyonda dahi olsa çıkacak yer bulamaz.Buna CLAS3 RAMUS denir. Yine bu oluşumda da yirmiyaş dişinin vertical, mesiodistal, distomesial, horizontal ve transversal durumları görülebilinir.

Pell-gregory nin derinlik sınıflandırmasında ise: Gömük yimiyaş dişinin ocluzal düzleminin, 2nci molar dişin ocluzal düzlemine göre seviyesi esas alınır.

Çok nadir de olsa genellikle ektopik dişler için uygulanan extra oral yolla yaklaşım gerektiren, ganium hizasında gömülü kalmış yirmi yaş dişleri de vardır.

Bütün bunların ışığı altında hekim yapacağı müdahaleyi değerlendirmelidir.

Yirmiyaş dişlerinin operasyon hazırlığının, operasyon şekillerinin, operasyonda oluşabilecek komplikasyonlar ve post operatif bakımları ayrı bir konu olarak düşünüldüğünden bu yazımızda bahsedilmemiştir.

Wınter sınıflandırmasına göre: Gömük dişlerin ocluzal düzlemle yaptıkları açı esas alınarak görülme durumları:

• Mesioanguler %45
• Vertical %40
• Distoanguler %5
• Horizontal %10 dur.

Gömülü yirmi yaş dişlerini mucoza veya kemikle olan retansiyonlarına göre:

a- Mucoza retansiyonlu

b- Kemik retonsiyonlu

c- Kısmen kemik, kısmen mucoza retansiyonlu olarak da sınıflandırabiliriz.

Gömülü Dişlerin Neden Oldukları Komplikasyonlar:

1- Ağrı: Dişlerin %34 ü ağrıya neden olur, çekim endikasyonlarının %2 sine ağrı neden olmaktadır.

2- Komşu dişlerde rezorpsiyon: Gömülü alt yirmiyaş dişi komşusu olan alt 7 nolu dişin distal kökünü rezorbe edebilmektedir, bu oran yaklaşık %7 dir.

3- Protez irritasyonu: Total veya kısmi protezlerin oluşturduğu basınç; yirmi yaş dişinin sürme sistemini uyararak hareketlendirir. Bu nedenle ağıza yapılacak protezlerde mutlaka radyolojik inceleme yaparak gömülü bir yirmi yaş dişinin mecudiyeti araştırılmalıdır.

4- Gömülü alt 8 komşu alt 7 nin distalinde alveoler kemik kaybı ve paradontitise sebeb olabilir.

5- Gömülü alt 8 bazı durumlarda mundibulanın angulus bölgesindeki kemik direncini azalttığında küçük bir travmada dahi çene kırıklarına neden olabilir.

6- Perikronitis: Genellikle yarı gömük alt yirmiyaş dişlerinin distalinde oluşan mucozal boşlukta görülen bir yangıdır.Alt yirmiyaş dişlerinin çekim endikasyonunun %25-%30 unu perikronatis oluşturmaktadır.

7- Odontojenik kist ve tümörler:Kron oluşumu sırasında foliküler kesenin kistik değişikliğine bağlı olarak gömülü dişler odontojenik kistlere neden olur. Bu kistler ameloblastomalara neden olmakla, bazen malign transformasyonlar göstermektedirler. Gömülü dişlerin kist oluşturmaları araştırmalarda %3 olarak belirtilmektedir.

8- Yine çenelerdeki yer darlığına bağlı olarak yirmiyaş dişinin kendini çıkmaya zorlaması ile oluşan itme kuvvetleri diğer dişlerde çapraşıklıklara neden olmaktadır.

9- Parestezi: Bazı durumlardada kulağı etkileyen komplikasyonlara veya nevralgie e sebeb olabilir.

Yirmiyaş Dişi Her Zaman Problem midir?

Hayır. Clas1 ramus ta vertical olarak çıkımını tamamlamış, kök kron yapımı normal olan bir yirmiyaş dişi bazen protetik olarak kullanılabilinir.

Şunuda unutmamak lazım: Gömülü diş normal çıksa dahi (Clas 1 ramus vertical) bulunduğu bölge itibarı ile ağzın mekanik temizleme sistemiyle ve kişisel olarak tam hijyeni sağlanamayabilinir, çeşitli komplikasyonlara neden olabilir.

KAYNAKLAR :

Stringer B 1994’Evulation of early humans’

Prof.Dr.İbrahim Veli Odar Anatomi dersleri 1970 Ankara

Prof.Dr.Cihat Borçbakan Ağız ve Çene hastalıkları sirurjisi 1971 Ankara

Ali Alp Sağlam Tam gömülü dişlerin insidansı ve meydana getirdikleri kom-

likasyonlar…araştırması Doktora Tezi 1995

Michael Milora Petorson’s principles of oral endMaxillofacial Surgery

Second edition bc Deker inc 2004 London

Bashkar SN Snopsys of Oral Patology Mosby Comp.Fifty Edith StLouis

1997

Dentalcare after removal of impacted,mandibular second molars.JClin

Periodental 2005 jul

Hermann F.Sailar and Gion F Pajorola Oral surgery for the general Dentıst

(Colar Atlas of Dental Medecine) Thieme Stutgart-NewYork 1999