Burun Kanamaları

Epistaksis (Burun Kanaması )

Orjinini internal ve eksternal karotis(Şah damarı) arterlerden alan ve en sondaki burun mukozasından kanayan potansiyel olarak önemli olabilen özellikle zayıf ve yaşlılarda tehlikeli olabilen bir durumdur. Epistaksis bunlara rağmen kendi kendini sınırlar ve konservatif olarak yaklaşılır. Sıklığı soğuk kış aylarında, ani ısı değişikliklerinde ve kuru sıcaklıkla artar.

PATOFİZYOLOJİ: Epistaksis genelde iki kategoriye ayrılır. Anterior epistaksis özellikle gençlerde; posterior epistaksis ise yaşlılarda yaygındır. Kanamanın orjinini tedavi için yol göstericidir.

Kanamanın sık sebepleri:

İnfeksiyon

• Rinit
• Nasofarenjit
• Sinüzit

Travma

• Self-induced (kişisel nedenler)
• Fasiyal kemik fraktürleri(yüz kemiklerinde kırık)
• Nasal yabancı cisim(burunda yabancı cisim)
• İyatrojenik(Sağlık personelinin yanlış müdahelesi)
• Nasal cerrahi(Burun ameliyatı)
• Lokal irritanlar (nasal spreyler, kokain kullanımı, kimyasal irritanlar, kuru nasal mukoza)

Allerjik rinit

Atrofik rinit

Hipertansiyon ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalık

Tumorler (benign veya malign); primer veya sekonder.

Kazanılmış veya herediter koagülopatiler

Herediter hemorajik telenjiektazi

ANATOMİ: Burnun solunan havayı ısıtma ve nemlendirmesi için iyi bir kan dolaşımına ihtiyaç vardır. Bunlar internal-eksternal karotid arterlerden çıkar. Nasal kavitenin posterior ve inferioru Maksiller arterin dalı olan Sfenopalatin arterden beslenir. İnternal karotid arterin Oftalmik dalı anterior ve superior nasal kaviteyi besleyen anterior-posterior Etmoidal arterleri verir. Nasal septum kanlanmasını multipl arterlerden alır. A. Fasiyalis’in a. Labialis superior dalı; vastibul ve infero-anterior septumu besler. Posterior ve superior septum sfenopalatin, anterior etmoidal ve posterior etmoidal arterlerin dallarını alır. Bunların tümünün birleşmesiyle Kisselbach pleksusu oluşur.

Anterior Epistaksis:

Kisselbach pleksusundan köken alır ve epistaksislerin %90’nı oluşturur. Bu bölge karıştırma bölgesidir, hem de çevresel etkenlerden oluşan çarpma ve hava kuruluğuna çok dayanaıksızdır. Anterior kanamalar mukozal hiperemiyle birçok nedenle oluşabilir.

Herediter hemorajik telenjiektazi veya Osler-Weber-Rendu hastalığı nadirdir. Fakat şiddetli, rekürren burun kanamalarının nedenidirler. HHT, otozomal dominant, GİS’te, havayolunda baştan sona kadar mukozal telenjiektaziyle seyreder.

Klinik bulgular:

Anamnez: kanamanın lokalizasyonunda kıymetli bilgiler sağlar. Şu soruları içermelidir:

• Hangi taraftan kanıyor?
• Boğazdan geriye kanama hissi var mı?
• Epistaksis öncesi anamnezinde travma, baş-boyun tümörü, radyasyon tedavisi, baş-boyun cerrahisi var mı?
• Aile öyküsünde kanama bozukluğu var mı?
• Antikoagülan, aspirin, NSAİ, ilaç kullanıyor mu?

Anterior epistaksis sıklıkla görülen alandan kanar. Bununla birlikte görmek için ışık ve aspirasyon gerekebilir. Hastalar kafa aynasıyla muayene edilir. Önlük giydirilmelidir. Sandalyede geriye yaslanmış olmalı ve başını hafif öne eğmiş olmalıdır.

Tam muayenede vital bulgular, orofarenks ve nasofarenks muayenesi, sistemik koagülopati bulguları genel muayenede bakılmalıdır.

Laboratuvar incelemeleri rutin olarak gerekli değildir.

Tedavi: Anterior epistaksisin tedavisi direkt basınç uygulanması, vasokonstrüktör ajanlar, nasal tampon ve koterizasyonu içerir. Hipertansiyona bağlı akut kanamalarda ilk yapılacak stabilizasyon girişimi hemoraji odağının direkt kontrolüdür. Kanamanın kontrolü sonucu fazla kan kaybına rağmen anksiyete çözülür ve genellikle kan basıncı düşer.

Anterior epistaksisin birçok episodunda burna direkt basınç uygulanabilir. Burun başve orta parmaklarla işaret parmakları arasına alınmasıyla elastik bölgeye kompresyon uygulanır. Basınç devamlı olarak 10-15dk. Sürdürülmelidir. Parmak bırakılınca kanama durmamışsa devamlı kanama sonucu pıhtı formasyonu oluşmamıştır.

Vasokonstrüktif Ajanlar bütün diğer tedavi şekillerinin birleşimiyle birlikte kullanılabilir. Yaygın kullanılan ajanlar:

• Fenilefrin (neo-synephrine) 0,5-1.0konsantrasyonunun %1 lidokainle karışımı
• Oksimetazolin (afrin,iliadin sprey) %0.05 konsantrasyonunun %4 lidokainle karışımı
• Epinefrin 0.25ml 1/1000 konsantrasyonunun 20ml %4 lidokainle karışımı

Vasokonstrüktif spreyler atomizerle, pamuk bezle nasal kaviteye verilebilir. Kanama yeri görülüyorsa pamuklu bezle verilmesi daha uygundur. Bu uygulamayla mukoza bölgesinde çok iyi kontrol sağlanır ve bölgeye direkt basınç uygulanabilir.

Şayet kanama yeri önde görülebiliyorsa elektrokoterle veya silver nitratla koterize girişim yapılabilir. Koterle gelişigüzel girişim yapılmamalıdır. Septal perforasyona neden olabilir. silver nitratın uygulanması iyi görülebilen anterior burun kanamalarının tedavisinde kullanılır. Bunda girişim sonrası kanama dursada bölge göze hoş görünmez. Kimyasal ajanlarla oluşan kanamalarda koterizasyon zordur.

Elektrik ve termal koterizasyon yapılabilir (KBB Uzmanınca). Bunda koterizasyonda derinlik tahmini zordur. Önemli travmalarda septal kartilajda ve burun cildi çevresindeki nasal mukozada görülebilir.

Anterior nasal tampon: bu direkt basınç, vasokonstrüktörlerin başarısız olduğu durumlarda kullanılır. Nasal tampon ve süngerler epistaksisi etkili tedavi ederler. Nasal tamponlar başlangıçta rijittir, nasal kaviteye doğru septumda yönlendirilir. Bunlar sentetik lastik benzeri materyaldir. Uygulandıktan sonra kan emerek veya izotonik uygulanmasıyla genişlerler. Tampona suda eriyen antibiyotikli pomat uygulanabilir. Bu da tamponun suda şişmesine yardımcıdır. Yeni ticari tamponlar geleneksel olanlardan daha rahat kullanılır, kolay uygulanır, kullanımı popülerdir. Diğer metotlar yetersizse, kanamanın kontrolü zor olduğu zaman geleneksel anterior nasal tampon uygulanabilir.

Tampon; ilk tabakaya vazelin emdirilmiş tampon striple takılır(.2-3cm bırakılarak). ilk tabaka boğaza doğru nasal spekulumla yerleştirilir. İkincisi de hemen hemen aynı tarzda yerleştirilir. İlk tabaka üzerine forsepsle aynı şekilde yerleştirilir. Sonraki tabakalar aşağıya baskı yapılarak, sıkıca kat kat emniyetli şekilde yerleştirilir.. komple nasal tampon birkaç noktada olan kanamayı durdurabilir.

Antistafilokokkal profilaksiye rağmen tampon sonrası toksik şok vakası bildirilmiştir. Travmayla beraber uygulanan antibiyotikli pomatlarla nasal bakteride ve bakteriyemi episodlarında azalma görülmüştür. TŞS önlemek için Cephaleksin (250-500 mg qid) veya amoksisilin/klavunat (150-300 mg tid) verilebilir. Hastalar bunu tolere edemiyorsa klindamisin (150-300 mg qid) veya trimetoprim/sulfomethaksazol ikinci seçenek olarak uygundur.

%25 hastada uygun konulmayan anterior tampon kanama kontrolünde yetersiz kalır. Bunlarda KBB konsültasyonu yapılmalıdır. Tekrar nasal tampon uygulanabilir.

Anterior tampon oldukça benign bir uygulamadır. Komplikasyonları;

Tamponun yerinden çıkması, sinüzit, septal nekroz ve nadiren TŞS olabilir. Birkaç hastada nasal tampon sonrası ateş, rash, bulantı veya kanama varsa TŞS’dan şüphelenilmelidir.

Çocukta anterior tampon: anterior epistaksis çocuklarda oldukça yaygındır. Çoğunlukla kanama idyopatik ve üst solunum yolu enfeksiyonuyla ilgilidir. Tedavide direkt basınç uygulanır, nadiren tampon gerekebilir. Sedatize edilebilir.

Anterior nasal tampon çıkarma: 2-3. günlerde çıkarılmalıdır. Aynı seviyede 5cc normal SF ile rehidratasyonla yapılabilir.

Posterior Epistaksis:

Acile müracaat eden tüm epistaksislerin %5’ni oluşturur. Yaşlılarda çok yaygındır. Nasal kavitenin arkasındaki büyük damarlarda aterosklerozisle ilgisi olduğu sanılmaktadır. Hipertansiyon katkıda bulunur. Bir çalışmada posterior epistaksisli hastaların %64’ünde önceden hipertansiyon bulunduğu saptanmıştır. posterior epistaksisli %48 hastada hipertansiyonun sistolik 180 ve diastolik 110mmHg’dan yüksek olduğu bulunmuştur. Kanama genelde posterior sfenopalatin arterden olur.

Klinik bulgular: kanama sıklıkla bol miktardadır ve kontrolü zordur. Kanama sıklıkla posterior farenksten aşağıya ve her iki burun deliğinden akıntı şeklinde olur. Kanamayı görmek için fiberoptik nasofaringoskop gerekebilir. Ne zaman olursa olsun kanamaya anterior tampon uygulanırsa posteriora kanama açısından dikkatli olmak gerekir. Vital bulgular, baş, boyun ve nasoferengeal muayene dikkatlice tam olarak yapılmalıdır. Sistemik koagülopati araştırılmalıdır.

Posterior epistaksisli hastada morbidite ve mortalite açısından risk vardır. Lab. İncelemeleri yapılmalıdır. Hb. Hct. Kan grubu, transfüzyon açısından değerlendirilmelidir. INR/PTT bakılmalıdır. IV yol açılmalıdır.

Posterior Nasal Tampon: Posterior epistaksisin tedavisi, posterior nasal tampondur. Direkt basınç yapılmaz. Posterior epistaksiste en iyi koterize yaklaşım otolarengolojist tarafından yapılabilir. Posterior epistaksisteki güçlü koterizasyon girişimi neredeyse imkansızdır ve kanamanın artmasına neden olabilir. Uzun süren koterizasyon girişimi yaygın hasar yapabilir. Posterior epistaksis tedavisinde vasokonstrüktçr ve anestezik ajanlar anteriordaki kanama gibi kullanılır.

Geleneksel olarak hekimler ipek düğümle ve bez rulo kullanıp posterior nasal tampon yaparlar. Gerçekten bu prosedür zordur ve zaman alır. Bugün pratikte nasal sünger, nasostat epistaksis balon ve storz epistaksis katater kullanılır. Bu gelişmiş aletlerle epistaksis hızlı ve minimal hazırlıkta kontrol edilir. Posterior epistaksiste nasal tampon kullanımı anterior epistaksistekiyle aynı şekilde ele alınır. Uzun süngerlerin kullanımı anterior-posterior her iki tamponu içerir. Bu prosedürde nasal kateter takılmasında şu yol izlenir:

1-nasal kaviteye vasokonstrüktörlerle anestezik ajanlar verilir.

2-Nasal kaviteye sızma varsa anterior balon 25ml suyla, posterior balon 8ml suyla şişirilip test edilir. Şayet sızma yoksa su çıkarılır.

3-Alet %4 Lidokainle sıvanarak nasofarenkse takılır. Bunlarda ağız açılır ve kataterin distal balonu posterior fornikste görülene kadar ilerletilir.

4-Posterior balon yavaşça 4-8ml suyla doldurulur. Alet anteriordan posterior nasofarenksi kapatana kadar çekilir.

5-Traksiyonla önden çekilirken, anterior balona yavaşça 10-25ml su verilir. Böylece anterior tampon sağlanır. Balon şişerken anlamlı ağrı varsa acilen stoplanır. Bazı rahatsızlıklar normalde olabilir.

6-Bilateral tampon kanamayı mutlaka kontrol eder.

7-Analjezik genellikle gereklidir.

Şayet bu gelişmiş katater yoksa bir foley katater posterior tampon için kullanılır. Bunda foley katater örneği yukarıdaki gibidir, ama bazı farklar içerir. Bu tüp foley kataterin ucunun kesilip düzeltilmesiyle olacak olan posterior farenks stimulasyonundan kaçınılmalıdır. Foley katater anteriordan çekilir ve eksternal septumdan ileri doğru çekilip katater transvers olarak ortasından klemplenir. Nasal kanatla klemp arasına, nasal kanata konulan ped nedeniyle nekroz olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Bu prosedürde hastaya posterior nasal tampon takılırken hasta çok rahatsızdır ve streslidir. Takıldıktan sonra sedasyon gerekebilir. posterior nasal tampon önemli morbidite içerir. Yutkunma zorluğu, hipoventilasyonla hipoksi, östaki tüp disfonksiyonu, otitis media, disritmiler, kardiyak arrest, tamponun havayolu içine çıkması, nasal kanat-damak ve nasal mukozanın aseptik nekrozunu içerir.

Embolizasyon ve ligasyon: yukarıdaki yöntemlerle kanama durmazsa yapılır. Özeldir, ve eğitilmiş hekim gerekir. Eksternal karotid arterler lingiunal dalın distalinden bağlanır. Etmoidal ve maksiller arterlerin ligasyonuyla kanamanın kontrolü başarıyla yapılabilir. Anjiografik embolizasyon kanama noktası bilinenlerde ve ligasyona cevap yoksa, yetersizse kullanılabilir. %96 başarısı vardır. Tesadüfen komplikasyon olarak oftalmik ve serebral arterlerin embolizasyonu nörolojik ve oküler komplikasyonlar için risk taşır. Usta ellerde emboliler düşük morbidite ve önemsiz mortaliteye sahiptir.

Not: bütün posterior epistaksislide otolaringolojistlerle acilde konsültasyon yapılmalıdır. Uzman gelene kadar balonla kanamanın kontrolü için çalışılmalıdır. Çünkü posterior kanamanın mortalite ve morbiditesi fazladır. Genelde profilaktik antibiyotik verilmelidir.