Siz bir Doktor musunuz?
DİZ EKLEMİNİ TUTAN OSTEONEKROZ
Doç Dr Özgür Çetik
Osteonekroz konusu özellikle son yıllarda diz cerrahisi ile ilgilenen ortopedik cerrahlar arasında oldukça çok tartışılır olmuştur. Bunun da en önemli nedeni; görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak osteonekrozun tanısının kolay konulabilmesine karşın, tedavideki başarının istenilen düzeyde olmamasından kaynaklanmaktadır.
Kemiğin çeşitli sebebler sonucu ölümüne osteonekroz denir. Osteonekroz spontan osteonekroz ve sekonder osteonekroz olmak üzere iki grupta incelenir. Spontan osteonekroza idiopatik veya primer osteonekroz adları da verilir ve tüm osteonekrozların %40’ını oluşturur. Sekonder osteonekroz ise bir takım hastalıklara veya ilaçlara bağlı olarak oluşur ve tüm osteonekrozların %60’ını oluşturur. Osteonekroz birinci sıklıkta kalça ekleminde görülürken ikinci olarak da diz çevresinde görülür.
SPONTAN OSTEONEKROZ
Sıklıkla 60 yaş üzerinde ortaya çıkar ve kadınlarda 3 kat daha fazla görülür. Diz ekleminde ani başlayan ağrı ile karakterizedir ve en sık kemiğin yük binme yüzeyinde ortaya çıkar. Diz eklemini tutan spontan osteonekroz ilk olarak 1968 yılında tarif edilmesine rağmen, günümüzde halen nedeni tam olarak bilinmemektedir.
SEKONDER OSTEONEKROZ
Sıklıkla genç hastalarda (20-55 yaşları arasında) görülür. Birden fazla eklemi tutar ve asemptomatik olabilir. Spontan osteonekroza göre daha geniş alanı etkiler. Sekonder osteonekroza yol açan birçok sebep vardır:
Bunlardan en sık görülenleri:
Steroide bağlı osteonekroz:
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE):
Alkolizm Sonucu Osteonekroz:
Menisküs yırtığı Ameliyatı sonrası Osteonekrozu:
Artroskopik Lazer Kullanımına Bağlı Osteonekroz:
Gaucher Hastalığına Bağlı Osteonekroz:
Gebeliğe Bağlı Osteonekroz:
HIV Enfeksiyonuna Bağlı Osteonekroz:
SPONTAN OSTEONEKROZUN TANISI
Klinik olarak 60 yaş üzerinde kadınlarda daha sık olarak görülür. Hastalar genellikle dizlerinde ani başlayan şiddetli ağrı ile hekime başvururlar. Lezyonun olduğu bölgeyi iyi lokalize ederler. Ağrı yüklenme ile artar ise de hastaların çoğu istirahatte ortaya çıkan gece ağrısından şikayet ederler. Başlangıçta şiddetli olan bu ağrı aylar içerisinde azalır. Ağrı ile birlikte hafif dereceli sinovit atağı görülebilir. Akut dönemde diz hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkabilir.
Osteonekroz klinik ve radyolojik verilere göre 4 evreye ayrılır. Bütün evrelerde aynı belirti ve bulgular değişik derece ve şiddette (ağrı, hassasiyet, efüzyon ve sinovit ) olabilir.
Evre 1: Şiddetli ağrı vardır. Semptomları 6-8 hafta sürer. Çoğunlukla geri dönüşümlüdür. Direkt röntgenografi normaldir. İlerleme göstermeyen tiplerinde MR da görüntü verebilir. Kemik sintigrafisi bu evrede her zaman pozitiftir. Bu evrede tedavi konservatiftir.
Evre 2: Ağrının şiddeti evre 1 e göre biraz daha azalmıştır. Semptomları 2-4 ay sürer. Röntgende görülebilir. Geri dönüşlüdür.
Evre 3: Orta şiddette ağrı vardır. Semptomları 3-6 ay sürer. Bu evrede kemik sintigrafisi, MR ve BT pozitif olsa da direkt röntgenografiye göre üstünlüğü yoktur. Artık lezyon geri dönüşsüz hale gelmiştir.
Evre 4 Semptomları 9-12 ay sürer. Direkt radyografilerde lezyon görülür ve buna ek olarak eklem yüzeyinde çökme oluşur. Geri dönüşsüzdür . Artık evre 4’e ulaşan lezyon eklemde ileri derecede dejeneratif değişikliklere neden olur. Eklem yüzeyindeki bozulmaya bağlı olarak ağrı şikayetinde artış olur.
Klinik tanı birçok eklem hastalığı ile karışabilir. Bu nedenle radyolojik görüntüleme metodları ile kesin tanı konulabilir. Tanıda direkt röntgenografi, kemik sintigrafisi, Bilgisayarlı tomografi ve Manyetik rezonans görüntüleme(MR) tetkikleri kullanılabilir.
Kemik sintigrafisi: Stronium-85 ve teknesyum-99 kullanılır. Erken tanı konulabilmesi en önemli avantajıdır. Buna karşılık osteonekrotik alanın tam olarak lokalizasyonunun elde edilememesi ve diğer aktivite artışına neden olan hastalıklardan ayrımının yapılamaması en önemli dezavantajıdır. Bu nedenle günümüzde osteonekroz tanısında ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemleri arasında değildir.
Direkt Röntgenografi: Erken dönemde direkt radyografi ile tanı konulamaz, ancak ilerleyen evrelerde kemikte yıkım yapmaya başladığında bulgular ortaya çıkar.
Bilgisayarlı Tomografi(BT): Evre 1 ve 2 gibi erken evrelerde normal bulgu verir. Ancak evre 3 ve 4 gibi eklemde hasar yapan ileri evreli lezyonlarda lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında ayrıntılı bilgi verebilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Günümüzde osteonekrozun tanısında en önemli görüntüleme yöntemidir. Erken evrede bile yüksek hassasiyet gösterir. En önemli avantajı erken dönemde tanıya izin vermesi, lezyonun hakkında ayrıntılı bilgi vermesi ve en önemlisi lezyonun eklem kıkırdağı ile ilişkisini göstermesidir.
TEDAVİ
Osteonekrozda tedavi konservatif ve cerrahi olmak üzere 2 şekilde incelenebilir. Amaç erken evrede tanı koyup erken tedaviye başlamaktır. Özellikle erken evrede konservatif tedavi ön plandadır. Cerrahi tedavi ise ilerleyen evrelerde kullanılır.
Konservatif Tedavi
Evre 1’de konservatif tedavi uygulanır, bu da kısmi yük verdirme, aspirin ve antiinflamatuar ilaçlar yardımıyla yapılır. Analjezik ve antienflamatuar ilaçlar ile yakınmalar azalır. Sportif aktiviteler kısıtlanır. Evre 2 de konservatif tedavi lezyonun büyüklüğüne bağlıdır.
Cerrahi Tedavi
Evre 3 ve 4 de konservatif tedavinin yeri yoktur, tek tedavi biçimi cerrahidir. Tedavi hastanın yaşı, osteonekrozun etyolojisi, lezyonun yeri, dönemi, büyüklüğü ve kemik defektinin olup olmadığına göre farklılık gösterir.
Diz eklemini ilgilendiren osteonekrozun cerrahi tedavisinde sık olarak kullanılan yöntemler: Core-dekompresyon, artroskopik debridman, osteokondral greftler, unikompartmantal veya total diz protezleri ve artrodez’dir. Henüz deneysel çalışma aşamasında olan yöntemler de mevcutdur. Karbon fiber veya demineralize kemik matriksi ile defektin doldurulması, periosteal veya perikondral otogreftler, kondrosit ve mezenkimal hücre kullanımı, menisküs greftleri, kallo-osseöz greft uygulamalarıdır. Bu yöntemlerin gelişmesi ile gelecekte osteonekroz tedavisinde rutin kullanıma girmeleri mümkün olabilecektir.
Cerrahi tedavi yöntemleri;
Core-Dekompresyon:
Artroskopik Debridman:
Düzeltici Osteotomiler:
Osteokondral Greftler:
Diz Protezleri:
Artrodez:
Karbon Fiber veya Demineralize Kemik Matriksi ile Defektin Doldurulması:
Periosteal veya Perikondral Otogreftler:
Kondrosit ve Mezenkimal Hücre Kullanımı:
Otolog kondrosit kültür uygulaması:
Kalloosseöz greft:
PROGNOZ
Dizdeki osteonekrozun doğal seyri kalçadakinden farklıdır. İdiyopatik osteonekrozlu hastaların %50’ye varan kısmı pre-radyolojik dönemde iyileşir ve osteoartrit gelişmez. Prognozu belirleyen en önemli faktör lezyonu büyüklüğüdür. Seconder osteonekrozu olan hastaların prognozu daha kötüdür.
Sonuç olarak günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere bağlı olarak, diz eklemini tutan spontan osteonekrozun tanısının konulması çok erken dönem hariç, oldukça kolaylaşmıştır. Ortopedik cerraha bu kadar önemli bilgiler sağlayan teknolojik gelişmelere rağmen halen tedavi konusunda osteonekrozun birinci evresi hariç, ortak görüş birliği yoktur. Bu aşamada tedavi kararının verilmesinde cerrahı yönlendirecek olan en önemli nokta kendi klinik gözlemleri ve tecrübesi olacaktır.
