Gnanülomatöz hepatit
Sayın meslektaşım, bildirdiğiniz olguyu değerlendirdim. 10 yıldır süren karaciğer enzim yüksekliği olan bir hastadan söz ediyorsunuz. Hastada eklem ağrıları ve ateşin ön planda görülüyor. Gastrointestinal şikayetlerden kastınız ise anlaşılmıyor. (Şişkinlik, hazımsızlık, midede yanma ve sancı gibi yakınmaları kastediyorsanız safra kesesinde bulunan bir taş bu gibi yakınmalara neden olmaz). Yapılan 1. biyopside sarkoidoz benzeri granülomatöz oluşumlar görülmüş. 2. biyopside ise Grade I steatoz gözlenmiş. Hastanın 2. biyopsisinde steatohepatit gözlenmeden steatohepatit olarak kabul edilmesi anlamlı olmamış. Üstelik Ursodeoksikolik asit'in yararlı olduğu yalnızca 13 hastalık bir çalışmada belirtilmiş olup bu çalışmadan sonra bildirilen çok yüksek sayılı bir çalışmada UDCA'nın karaciğer yağlanması üzerine etkili olmadığı bildirilmiştir. Günümüzdeki geçerli bilgi UDCA'nın karaciğer yağlanması üzerine anlamlı etkisi olmadığı yönündedir. Ateş ve eklem ağrıları ile karaciğerde görülen granülomlar, karaciğer fonksiyon testlerindeki yükseklikle birleştirildiğinde olgunun "granülomatöz hepatit" olma olasılığını düşündürüyor. Bilindiği gibi Tbc, Sarkoidoz, Bruselloz, Sifiliz, Lepra, Toksoplazma, Hepatit A ve C, CMV, Histoplazmozis, PBS, Lenfoma, İnf. mononukleoz gibi durumlar karaciğerde granülomlarla seyredebilirler. Hastanın Brusella agg titresi 1/40 ile 1/320 arasında geldiğine göre ve klinikle birlikte değerlendirildiğinde "Bruselloza bağlı granülomatöz hepatit" tanısı öne çıkmaktadır. Bu durumun bir desteği de hastanın ilk biyopsisinde sarkoidoz benzeri granülomatöz oluşumların görülmüş olmasıdır. Klasik bilgi olarak Brusellada, karaciğerdeki granülomların (daha küçük ve sınırları daha silik olmasına karşın) sarkoidozdaki granülomlardan ayırt edilememesi de bilnmektedir (ki hastada da bu durum gözlenmiştir). Akla 2. biyopside granülomların niçin olmadığı sorusu gelebilirse de granülomatöz hepatitlerde karaciğer biyopsilerinin tümünde granülomlara rastlanmayabileceği de bilinmektedir. Hastaya Bruselloz tedavii uygulanmalıdır. Tetrasiklin + streptomisin veya tetrasiklin + rifampisin verilebilirse de en etkili kombinasyon (en az 6 hafta süreyle) sizin de yazdığınız gibi Rifampisin + doksisiklindir. Karaciğer toksisitesi açısından hastanın karaciğer fonksiyon testleri açısından takibi, AST ve ALT değerleri 200 U/L üzerine çıkacak olursa Rifampisin tedavisinin kesilmesi, ko-trimoksazol + tetrasiklin (veya doksisiklin) ko - trimoksazol + gentamisin tedavilerine geçilmesi gereklidir. Hastanın takibi 2-ME düzeyleri ile takip edilmelidir. (Yükselmesi relapsı düşündürecektir) Çalışamalrınızda başarılar diliyorum. Uz. Dr. Nevzat Aksoy. [email protected]